2018初级《经济法基础》第二章考点：基本医疗保险

【考点7】基本医疗保险

【难度】一般

【考频】一般

【例题·多选题】下列人员中，属于基本医疗保险覆盖范围的有(　)。

A.大学生

B.国有企业职工

C.城镇私营企业职工

D.灵活就业人员

【答案】ABCD

【解析】：基本医疗保险的覆盖范围是全体居民，因此选项ABCD均正确

(一)保险费的缴纳(★★★)

1.单位缴费

职工工资总额的6%

2.个人账户资金来源

(1)个人缴费

本人工资收入的2%

(2)单位缴费划入

单位缴费的30%

(3)利息

3.退休人员基本医疗保险费的缴纳

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。

未达到国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限。

目前对最低缴费年限“没有全国统一的规定”，由各统筹地区根据本地情况确定。

【例题·单选题】某企业刘某的月工资为5000元。根据社会保险法的规定当月应计入刘某个人医疗保险账户的储存额为(　)元。

A.90

B.100

C.190

D.300

【答案】C

【解析】：刘某个人医疗保险账户的储存额=5000×2%+5000×6%×30%=190元。

(二)职工基本医疗费用的结算(★★)

1.享受条件——定点、定围

(1)参保人员必须到基本医疗保险的“定点”医疗机构就医购药或“定点”零售药店购买药品。

(2)参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准。

【提示】急诊、抢救除外。

2.支付标准

(1)支付“区间”：当地职工年平均工资10%(起付线)~年平均工资6倍(封顶线)

(2)支付比例：90%

【注意】自付费部分由四块组成：①起付线以下的部分;②区间内自己负担的比例部分;③封顶线以上的部分;④非“定点”，“定围”部分。

(三)基本医疗保险基金不支付的医疗费用(★)

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的。

【提示】医疗费应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，然后向第三人追偿。

【例题·单选题】吴某在定点医院做外科手术，共发生医疗费用18万元，其中在规定医疗目录内的费用为15万元，目录以外费用3万元。当地职工平均工资水平为2000元/月。应由基本医疗保险基金支付的医疗费用为(　)元。

A.150000

B.144000

C.129600

D.127440

【答案】D

【解析】：基本医疗保险的起付线为当地职工年平均工资10%，即2000×12×10%=2400元。封顶线为2000×12×6=144000元。吴某可以报销的费用=(144000-2400)×90%=127440元。或者是180000-2400-14160-6000-30000=127440元。

【例题·多选题】如发生以下情况，则该医疗费不由基本医疗保险基金支付的为(　)。

A.赵某需进行外科手术的原因是工伤

B.钱某需进行外科手术的原因是被赵某驾驶的汽车撞伤

C.孙某需进行外科手术的原因是非因公负伤

D.李某需进行外科手术的原因是患病

【答案】AB

【解析】：由于治疗工伤的医疗费用由工伤保险基金支付。选项A当选;选项B属于医疗费用应当由第三人负担的费用。

(四)医疗期(不完善勿深究)

医疗期：职工因“患病或非因工负伤”停止工作

停工留薪期：因工负伤

1.医疗期期间——3~24个月

根据“累计工作年限”和“本单位工作年限”的不同，享受的期间不同。

总结：医疗期

【出处】原劳动部发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》。教材此处的以下全部理解为“不满”。

【注意1】医疗期从病休第一天开始累计计算。

【注意2】病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。

【注意3】看清题目问的是医疗期还是累计计算期。

【注意4】医疗期制度并不完善，某些问题勿深究。

【课外阅读】《劳动部办公厅关于因病或非因工负伤医疗期管理等若干问题的请示的复函》：“由于医疗期制度试行时间不长，尚待进一步完善，请你们在实践中根据当地实际情况予以总结完善。

2.医疗期待遇

(1)医疗期内工资标准最低为“当地最低工资的80%”。

(2)医疗期内不得解除劳动合同。

(3)医疗期内合同期满，合同必须延续至医疗期满，职工在此期间仍然享受医疗期内待遇。

(4)对医疗期满尚未痊愈者，或者医疗期满后不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作，被解除劳动合同的，用人单位需按经济补偿规定给与其经济补偿。

【例题·多选题】根据社会保险法律制度的规定，关于职工患病应享受医疗期及医疗期内待遇的下列表述中，正确的有(　)。

A.实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5年以下的，医疗期期间为3个月

B.实际工作年限10年以下，在本单位工作年限5年以上的，医疗期期间为6个月

C.医疗期内遇劳动合同期满，则劳动合同必须续延至医疗期满

D.病假工资可以低于当地最低工资标准支付，但不得低于当地最低工资标准的80%

【答案】ABCD

【解析】：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作，进行医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：(1)实际工作年限10年以下的，在本单位工作年限5年以下的为3个月;5年以上的为6个月。(2)实际工作年限10年以上的，在本单位工作年限5年以下的为6个月;5年以上10年以下的为9个月;10年以上15年以下的为12个月;15年以上20年以下的为18个月;20年以上的为24个月。病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但最低不能低于最低工资标准的80%。医疗期内不得解除劳动合同。如医疗期内遇合同期满，则合同必须续延至医疗期满，职工在此期间仍然享受医疗期内待遇。